[첨부#1] CCTV 열람 신청서

개인영상정보 (□ 존재확인 □ 열람 ) 신청서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.
신 청 인	성명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명		전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2011.01.01 01:00 ~ 2011.01.01 02:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : OO층 로비 CCTV)
	청구 목적 및 사유
「표준 개인정보 보호지침」제44조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명) 입회인(보안책임자) (서명) ( ※ 외래원객에 대한 사고발생시 경찰관계자 및 신청인 신분증 확인 필수 )